"עם בני אדם, כמו בעבודת האדמה

אין טוב ממתינות"    (לאו צה - ספר הטאו)

הקדמה:

במאמר זה אנסה להעז ולשלוח אלומת אור ישירה לכמה מ"תנוחות הדגל" בתרגול יוגה, במטרה לבחון האם ולמי הן מתאימות. המאמר מתמקד בדרכי ההתמודדות עם קיצור בשרירי ההמסטרינגס, אחד האפיונים השכיחים בקרב המתרגלים. 

התחושה הזו מוכרת להרבה מתרגלי יוגה. המורה מדגים אוטנאסנה (כפיפה לפנים עם רגליים ישרות), הוא מניח את כל כף היד על הקרקע, וממשיך בנינוחות להניח גם את ..... המרפקים.

נראה כי זהו מגרש המשחקים שלו, והוא משדר שלווה, נינוחות, ושביעות רצון.

ומנגד, התלמיד תלוי אי שם, בין שמים וארץ, ידיו מנסות להתקדם נואשות לכיוון הברכיים, ושם הן נתקלות במחסום בלתי עביר. הגב מתעגל, הנשימה נעצרת, והתחושה הכללית העוברת בראשו היא "מתי יסתיימו הייסורים האלו ונעבור כבר לתנוחה אחרת".

המאמר מתמקד ברגע הזה שאותו חווה המתרגל, כאשר הוא משלב את מתיחת שרירי ההמסטרינגס עם כפיפה עמוקה בעמוד השדרה. הדגש העיקרי במאמר זה הוא להציע אלטרנטיבות ולהמחיש כמה דרכים אפקטיביות, שבהן ניתן לבצע את המתיחה ללא מעורבות של כפיפה בגב התחתון.

מטרתי במאמר היא להעלות את רמת המודעות של מורים ליוגה,  לחשיבות האדפטציות בתרגולן של חלק מתנוחות הכפיפה הקלאסיות אצל תלמידים שאצלם שרירי ההמסטרינגס מקוצרים, במטרה לשפר את תוצאות התרגול ולמנוע נזקים גופניים.

מבוא:

ראשית חשוב להדגיש כי תנוחות הכפיפה שיידונו במאמר הן חלק אינטגרלי מתרגול יוגה, וכמובן שאינן "פסולות" לביצוע. הן עשויות להתאים למתרגל שאצלו תנועת הכפיפה לפנים מתבצעת באופן אינטגרטיבי, כך שכל מפרק תורם את חלקו הקטן לתנועה הגלובאלית השלמה.

עם זאת, כמעט בכל  קבוצת יוגה נוכל למצוא גם מתרגלים אשר חשים סבל פיסי ותסכול, בכל פעם שמבצעים תנוחות  כפיפה לפנים כגון אוטנאסנה (כפיפה לפנים עם רגלים ישרות בעמידה), או פשימטנאסנה (כפיפה לפנים בישיבה). אחת הסיבות השכיחות לכך היא קיצור תפקודי בשרירי ההמסטרינגס, אשר מהווה עבורם גורם מגביל מאד בביצוע התנוחות האלו.

שרירי ההמסטרינגס - רקע אנטומי:

ההמסטרינגס הם קבוצה של שלשה שרירים העוברים לאורכה האחורי של הירך. מבחינה אנטומית השרירים יוצאים מעצמות הישיבה באגן ((Ischial tuberosity  ומתחברים לשלש נקודות אנטומיות בעצמות השוק, מעט מתחת למפרק הברך (איור 1).

השרירים עוברים מעל שני מפרקים, ונטייתם להתקצר קשורה הן למעורבותם בתפקודים שונים כגון הליכה, ריצה, עלייה במדרגות וכדו', והן  לאופן תפקודם, היות שבמצבים סטטיים, כמו ישיבה, נמצא אחד הקצוות במצב מקוצר לפרקי זמן ממושכים.

איור 1:   נקודות ההתחלה והאחיזה (Origin – Insertion ) של שרירי ההמסטרינגס.

               Biceps Femoris    /   Semi - Tendinosus     /    Semi - Membranosus

השפעת החופש התנועתי במפרקי הירכיים על הגב התחתון

 על רקע המבנה האנטומי שלהם,  שרירי ההמסטרינגס משפיעים על היקף התנועות המתבצעות במפרקי הירכיים ויוצרים תגובות שרשרת תפקודיות גם במפרקים "שכנים". במצבי כפיפה לפנים, גמישותם של  שרירים אלו משפיעה במיוחד על תנועת האגן ובאופן עקיף על חוליות עמוד השדרה (איור 3).

איור 3:  השפעת פושטי הירך (Hamstrings) על האגן והגב התחתון בתנועות כפיפה לפנים

Lumbo - Pelvic Rhythm) ). ככל שטווח הכפיפה גדל, כן גדלה מעורבות מפרקי הירכיים, ויכולת המתיחה של ההמסטרינגס מקבלת משמעות גדולה יותר.  בתפקודי היומיום גמישותם התקינה מאפשרת להפחית את העומסים הפועלים על הגב התחתון.

שרירי ההמסטרינגס - היבטים קינזיולוגיים:

תרגול יעיל לשיפור הביצוע של תנוחה מסוימת, צריך להתבסס על הערכה תפקודית מלאה של כל הגורמים המשפיעים על תנועת המפרקים באותה תנוחה. לצורך כך נדרשת הבנה של מורכבות השרשרת התפקודית המשפיעה על התרגיל כולו.

הקינזיולוגיה (תורת התנועה) עוסקת בהיבטים המבהירים את הקשרים התפקודיים במפרקי הגוף השונים. בהקשר זה כדאי להתייחס במיוחד להיבטים הבאים:

מצבים שבהם לא מומלץ לבצע כפיפות לפנים עם רגלים ישרות

א. אצל מתרגלים עם קיצור משמעותי בהמסטרינגס קיימת נטיה לעקוף את אזורי התנועה

    המוגבלים, וכתגובת שרשרת להוביל את התנועה למוקדים אחרים (בעיקר באזור הגב

    התחתון).

על בסיס עקרון השרשרת ניתן לומר כי מבחינה קינזיולוגית "הגוף לוקח את התנועה למקום שנוח לו", כלומר קיימת נטייה לעקוף מגבלה במפרק נתון על ידי שימוש בתגובת שרשרת והעברת התנועה למפרקים שכנים.

לצורך המחשתו של רעיון זה אתייחס לתנוחת פאשימטאנאסנה שבה נוצרת מתיחה של שרירי ההמסטרינגס תוך כדי כפיפה לפנים בישיבה (איורים מס' 4-5).

בצפייה באנשים המבצעים את התנוחה ניתן לאבחן שונות גדולה בתבניות התנועה. במצבים של קיצור בשרירים אלו, המתרגל נוטה לעקוף את אזורי התנועה המוגבלים שלו (במפרקי הירכיים),ולהוביל את התנועה למוקדים אחרים (כפיפת החוליות הלומבאריות בגב התחתון).

התוצאה היא שסך כל התנועה שהייתה אמורה להתחלק על פני הרבה סגמנטים לאורך הגוף כולו, ממוקדת בסגמנטים בודדים, באזור ספציפי, בעוד שבמקום אחר (מפרקי הירך)  לא מתאפשרת תנועה.

מסיבה זו בתרגילים המיועדים להגמשת שרירי ה - Hamstrings רצוי לפעול בעמדות מוצא המאפשרות את הארכתם של שרירים אלו, ללא מעורבות של כפיפה חזקה בגב התחתון (דוגמאות יובאו בהמשך המאמר).

  

איור 4:  ישיבה שלמה (דנדאסנה) כבסיס לתנוחת פאשימוטנאסנה (כפיפה לפנים).
א. מימין: טווח תקין בשרירי ההמסטרינגס ניכר כבר במנח היציבתי בישיבה, שבו המתרגל מצליח לסובב מעט את האגן לפנים ולשמר את הלורדוזה המותנית.

ב. משמאל: קיצור בשרירי המסטרינגס מושך את האגן לסיבוב לאחור, ומגביל את יכולתו של המתרגל לשמר את הלורדוזה המותנית.  כבר בשלב זה, ניתן לומר כי מתרגל לא יוכל לבצע את הכפיפה לפנים באופן איכותי ומקדם, ללא אדפטציה כלשהי, היות שרוב תנועת הכפיפה לפנים תתרחש בחוליות הגב התחתון.

5: כפיפה לפנים בישיבה:

א. מימין: תנועתיות נורמאטיבית בכפיפת הגב התחתון, עם טווח טוב בשרירי ה - Hamstrings.  כאן ניכרת חלוקה אינטגרטיבית באופן שבו כל אחד מהמפרקים המשתתפים בתנוחה תורם את חלקו היחסי לתנועה השלמה.

ב. משמאל: קיצור תפקודי בשרירי ה – Hamstrings גורם לסיבובו של האגן לאחור כבר בשלב הראשוני של הכניסה לתנוחה. במצב זה המתרגל מדגיש במיוחד את כפיפתו של הגב התחתון "על חשבון" התנועה במפרקי הירכיים.

איור 6: כפיפה לפנים עם רגלים ישרות, בעמידה (אוטאנאסנה).  מתרגל עם קיצור בהמסטרינגס

            (משמאל), נוטה לעקוף את אזורי התנועה המוגבלים שלו, ולהוביל את התנועה למוקדים

            אחרים (כפיפה חזקה בחוליות הגב התחתון).

כפי שהוצג בדוגמאות הנ"ל, הגוף עוקף את מוקד הקושי ולוקח את התנועה למקום אחר.... שנוח לו... התוצאה היא שסך כל התנועה שהייתה אמורה להתחלק לאורך הגוף כולו, ממוקדת באזור ספציפי (כפיפה חזקה בגב התחתון), בעוד שבמקום אחר (מפרקי הירכיים) לא נוצרת תנועה כלל.

במצבים אלו, על מנת לשפר עם הזמן את איכות הביצוע של התנוחה, יש צורך לבצע תרגול ממוקד ומדוייק המכוון לגורמים המגבילים את התנוחה (דוגמאות לכך יובאו בהמשך המאמר).

ב. אצל מתרגלים עם פתולוגיות גב כגון בלט או פריצת דיסק - ישנם מקרים שבהם כפיפות

    חזקות מהוות קונטראינדיקציה (תרגיל שלא מומלץ לבצע).

הדיסק הבין-חולייתי מורכב מנרתיק של רצועות שכבתיות (Annulus Fibrosus) ובתוכו נוזל דמוי ג'לטין המוכר בשם  Nucleus Pulposus. בתנאים רגילים, בלא הפעלת לחצים ועומסים, הרצועות הסיביות המעגליות שעוטפות את הגרעין הג'לטיני של הדיסק חזקות דיין כדי לתמוך בגרעין ולשמור אותו במרכז, בין גופי החוליות. אולם כתוצאה מעומסים ממושכים המופעלים על עמוד השדרה עלול הדיסק להיפגע . שתי צורות שכיחות לפגיעה כזו הן בלט דיסק  (מצב שבו נוצרת החלשות של מעטפת הדיסק, הפוגעת בתמיכה בגרעין הג'לטיני) ופריצת דיסק (מצב של פגיעה קשה במעטפת, הגורמת ליציאה חלקית של הגרעין אל מחוץ לגבולות הדיסק.

המנח הלורדוטי (קער מותני) בחוליות הגב התחתון יוצר מרווח רחב יותר בין כל שתי חוליות בחלקן הקדמי, וצר יותר מאחור (איור 7).  בדרך זו לחץ קל המכוון קדימה קיים דרך קבע על הדיסק הבין-חולייתי בזמן נשיאת משקל. בזמן כפיפה בעמוד השדרה הלחץ הדיסקלי מופנה לאחור ויוצר לחץ על מבנים עצביים בתעלת חוט השדרה. במקרים מסוימים של בלט או פריצת דיסק לחץ זה עלול לגרום לכאב.

בהתייחס למצבים מסוג זה, יש חשיבות רבה לשימור הלורדוזה המותנית במצבים של מתיחת ההמסטרינגס (דוגמאות יובאו בהמשך) אך בכל מקרה שאובחנה בו פגיעה כלשהי בדיסק הבינחולייתי, יש להתאים את התרגול אך ורק על בסיס אבחון מעמיק והנחיה רפואית.  

היות שסוג הפעילות צריך להיות מותאם באופן ספציפי לאופי הבעיה, גישה לא מקצועית עלולה לגרום לנזקים(איור 8) . 

איור 7: הדיסק הבינחולייתי בחוליות המותן.

מימין: הדיסק במצב של שימור הלורדוזה המותנית (הגרעין רחוק מחוט השדרה)  משמאל: מצב הדיסק הבינחולייתי בכפיפת גב לפנים (הגרעין קרוב לחוט השדרה)

איור 8: דוגמא למתן "סיוע" (דחיפה) של המתרגל, שעלול לפגוע בגב התחתון על רקע של הגדלת  הלחץ התוך דיסקאלי במצבי כפיפה. סיוע מסוג זה אינו מומלץ במצבים של קיצור בהמסטרינגס.

מתיאוריה לפרקטיקה: דרכים לשיפור גמישות ההמסטרינגס ללא  כפיפה בגב התחתון

כאמור, מבחינה אנטומית, ה - Hamstrings עוברים מעל שני מפרקים (ירך וברך). כששרירים אלו מקוצרים תוגבל יכולת הכפיפה בירך או תנועת היישור בברך, אך ההשפעה התפקודית השלילית תכלול גם את האגן ועמוד השדרה המותני.  לפיכך תרגילי המתיחה לקבוצת שרירים זו מכוונים גם לשיפור עקיף של תנועתיות האגן והגב התחתון.

שימוש בעקרון "מבידוד לאינטגרציה"   (From isolation to integration)

להדגשת מתיחה ממוקדת לשרירי ההמסטרינגס

הנחת היסוד היא שעל מנת לשפר את איכות הביצוע של כל תנוחה בתרגול יוגה, יש לבנות תשתית תפקודית טובה של כל הרכיבים המשתתפים בה.

בתרגול כפיפות לפנים, בשלב הראשון כדאי לבודד (Isolation ) את שרירי ההמסטרינגס, לשפר באופן ספציפי את גמישותם, ובהדרגה לשלב  (Integration ) את עמוד השדרה במהלך כפיפות לפנים.  

בבחירת עמדות המוצא לתרגול מסוג זה,  יש להתייחס לקשרים הקינזיולוגיים בין מנחי הירך, האגן, וחוליות הגב התחתון.  להלן כמה דוגמאות לעמדות מוצא המאפשרות למתוח באופן אפקטיבי מאד את שרירי ההמסטרינגס תוך כדי שימור של עקומות עמוד השדרה.

* הערה:

תרגול יומי מסוג זה עשוי לשפר את טווחי התנועה במפרקי הירך, כבסיס חיוני (תשתית תפקודית) לשיפור איכות הביצוע של כל תנוחות הכפיפה השלמות. בכל אחד מהתרגילים המוצעים, כדאי לשהות בתנוחה 30-60 שניות בעוצמת מתיחה בינונית.

איור 9: שימוש בתמיכת כיסא, למתיחה של שרירי ההמסטרינגס בעמידה.  דגש על שימור עקומות עמוד השדרה, בהטייה קלה תוך כדי התארכות הגו וסיבוב של האגן לפנים.

איור 10: מתיחת שרירי ההמסטרינגס בעמידה, בתמיכת קיר. דגש על שימור הלורדוזה המותנית וסיבובו של האגן לפנים ((Anterior Pelvic Tilt

איור 11: מתיחת שרירי ההמסטרינגס, בישיבה על כיסא.  רצוי לבצע את המתיחה כאשר רגל אחת ישרה והשנייה כפופה.

* תרגול מסוג זה מתאים מאד לביצוע גם תוך כדי תפקודי היומיום, לאנשים הנמצאים במצבי ישיבה ממושכים במהלך עבודתם.

איור 12: מתיחת שרירי ההמסטרינגס בישיבה, בתמיכת כיסא נוסף. דגש על יישור רגל אחת תוך כדי סיבובו של האגן לפנים ושימור של הלורדוזה המותנית.

סיכום:

בצפייה באנשים המבצעים את תנוחות הכפיפה ניתן לאבחן שונות גדולה בתבניות התנועה. כפי שהוסבר במאמר, במצבים של קיצור בשרירי ההמסטרינגס, המתרגל נוטה לעקוף את אזורי התנועה המוגבלים שלו (במפרקי הירכיים), ולהוביל את התנועה למוקדים אחרים (חוליות לומבאריות). התוצאה היא שסך כל התנועה שהייתה אמורה להתחלק לאורך הגוף כולו, ממוקדת בסגמנטים בודדים, באזור ספציפי (בדרך כלל בגב התחתון), בעוד שבמקום אחר לא מתאפשרת תנועה.

הגישה אשר מייצגת את רוח הדברים במאמר זה, מתייחסת לשוני בצורכיהם של התלמידים בהתאם לתבניות התנועה הייחודיות להם.    יישום העקרונות שהוצגו במאמר יסייע למדריכים לבנות תרגילים אפקטיביים המבוססים על הגיון קינזיולוגי תוך שימוש בעקרון "מבידוד לאינטגרציה". בתרגילים מסוג זה רצוי לפעול בעמדות מוצא המאפשרות את הארכתם של שרירים אלו, ללא מעורבות של כפיפה חזקה בגב התחתון.

תנוחות כפיפה לפנים עם רגלים ישרות אינן "פסולות" לביצוע. הן עשויות להתאים למתרגל שאצלו תנועת הכפיפה לפנים מתבצעת באופן אינטגרטיבי, כך שכל מפרק (סגמנט) תורם את חלקו הקטן לתנועה הגלובאלית השלמה.

ההבדלים בגמישות ההמסטרינגס באים לידי ביטוי בפערים משמעותיים ביכולתם ובצורכיהם הגופניים של התלמידים בקבוצה, ועל המורה להתמודד עם פערים אלה ולהנחות את השיעור באופן שבו כל אדם יפיק  את התועלת המרבית תוך שמירה על בריאותו.

* הערה:

יש לזכור כי לעיתים מתיחה עם כפיפה בגב נעשית גם על בסיס של שיקולים קליניים, או במטרה לייצר מתיחה עצבית, אך כאן נדרש רקע קליני (במיוחד כשמדובר בכאבים רדיקולופטיים, שמקורם בהפרעה כלשהי בתפקוד העצבי).

*   האיורים המופיעים במאמר הם מתוך תוכנת האנטומיה של היוגה, המתקדמת בעולם, פיתוח של ד"ר גיל זולברג,  ועמית גל אלון   www.functionalanatomy.net