זהו החלק האחרון (מתוך סדרה של ארבעה חלקים) :

לקריאת החלק הראשון של המאמר

לקריאת החלק השני של המאמר

לקריאת החלק השלישי של המאמר

שלב ה': שליטה במנח האגן עם עומס, במצב דינאמי

בשלב זה על המודרך ליישם את יכולתו להפעיל את שרירי הליבה ולייצב את גופו תחת עומסים במצבים דינמיים. למעשה, מרבית התפקודים להם אנו נדרשים הינם דינמיים, ולכן הכרחי לבצע אינטגרציה של העקרונות שנלמדו עד כה בתפקודים אלה. חלק מן התרגילים מושתתים על דפוסי תנועה בסיסיים , כמו סקווט, מכרעים ועוד. ההנחה היא שתבניות תנועה אלו הינן הכרחיות כיום כשם שהיו בעבר, לתפקוד תנועתי תקין, וליכולת תפקודית בסיסית בחיי היום יום. כיוון שמדובר בתנועות מורכבות, איכות הביצוע שלהן חשובה מאד כחלק מהפעלת שרירי הליבה.

תרגיל 1: סקווט

(בתמונה הימנית: עמדת מוצא בעמידה. בתמונה המרכזית: ביצוע תוך שמירת מנח ניטרלי של האגן ועמוד השדרה הלומברי. בתמונה השמאלית: כפיפה מוגזמת של עמוד השדרה הלומברי).

הסקווט הוא דפוס תנועה בסיסי, תפקודי מאוד, וחיוני כמעט לכל אדם, בין אם ספורטאי ובין אם לא. הכוונה שלנו בלימוד ובתרגול הסקווט אינה רק לחזק את שרירי הירכיים, כנהוג בתחום אימון הכוח, אלא בעיקר ללמד שליטה בייצוב הגו תוך תנועה דינמית תחת עומס.

עמדת מוצא: עמידה בפישוק מעט רחב מרוחב האגן. כפות הרגליים יכולות להיות מסובבות בהטיה קלה החוצה . המודרך יעמוד ביציבה שתאפשר מנח ניטראלי של האגן, ושל הגו כולו.

(בתמונה הימנית: עמדת מוצא בעמידה. בתמונה המרכזית: ביצוע תקין. בתמונה השמאלית: היפרלורדוזה מתנית וצווארית).

אופן ביצוע: המדריך מצמיד מקל לאורכו של הגו, על פי ההנחיות שנתנו בשלבים הקודמים. לאחר שהמודרך מגייס את שרירי הליבה, הוא מכופף את ברכיו כאשר הישבן נוטה לאחור (בדומה לישיבה על כיסא). התנועה נמשכת כל עוד עמוד השדרה והאגן שומרים על המנח הניטרלי שלהם. לפני שהאגן מתחיל להסתובב לאחור (דבר שמשתנה בין אנשים), יש לעצור ולעלות מעלה. באופן כללי, שלא תחת עומסים גבוהים ניתן לשאוף בשלב האקסצנטרי (ירידה) ולנשוף בשלב הקונצנטרי (עלייה).

(בתמונה הימנית: כפיפה מוגזמת בעמוד שדרה לומברי, עם היפרלורדוזה צווארית. בתמונה השמאלית: הטיית אגן לימין ).

דגשים בהדרכה:

א. קו הברכיים נמצא בקו כפות הרגליים. יש לוודא שאין קריסה פנימה או החוצה בברכיים.
ב. יש לוודא שהתנועה נעשית במישור הסגיטלי, ללא תנועות נלוות של האגן במישורים אחרים. 
ג. פלג הגוף העליון נשאר זקוף ויציב.
ד. יש לוודא ששרירי הליבה פועלים לכל אורך התרגיל ושרירי הבטן אינם רפים במהלך הביצוע.

ה. כפי שהוזכר קודם לכן, יש לוודא שמירה על שלוש נקודות המגע עם המקל לאורך התנועה.
ו. שליטה בטכניקת נשימה: כללית, בתרגיל זה נרצה לשאוף בשלב האקסנטרי (הירידה לסקווט) ולנשוף בשלב הקונצנטרי (העלייה מהסקווט).  הנחיה זו תשתנה כאשר העומסים יגדלו, כמו בביצוע עם משקלים כבדים, אך זו אינה המטרה כאן. הדבר שחשוב להקפיד עליו הוא לנשום נשימה חזית בעת הביצוע, כך ששרירי הליבה ובעיקר הרחב הבטני יהיו מגויסים, בעיקר בהעמקת התנועה, שם העומסים על הגו הם הגדולים ביותר. 
         
תרגיל 2: מכרע -  LUNGE
 
גם המכרע הוא אחת מתבניות התנועה הבסיסיות. זהו תרגיל אסימטרי הדורש מגוון יכולות. התרגיל חשוב מאוד לתפקודי הליכה, ריצה, עליה וירידה במדרגות ועוד. תרגיל זה יעיל ביותר לשיפור היציבות ושיווי המשקל הדינמי, ותרגול שלו חשוב מאוד בהיבט של מניעת נפילות, בעיקר בגיל המבוגר.

עמדת מוצא: מעמידה ברוחב האגן, המודרך פוסע לאחור עם אחת משתי הרגליים. שתי כפות הרגליים פונות בקו ישר לפנים (אם מתעוררת בעיית שיווי משקל ניתן להיתמך במקל, קיר או עמוד). העקב של הרגל האחורית מורם, ושתי עצמות האגן מקבילות זו לזו ובקו ישר. שתי הברכיים תהיינה כפופות מעט.

אופן הביצוע: המדריך מצמיד מקל לאורך גבו של המודרך, ומוודא מנחים ניטראליים של האגן והגו, כפי שנלמד בשלבים הקודמים. בשלב זה, המודרך מגייס את שרירי הליבה, ומכופף את ברכו האחורית, עד שזו קרבה לקרקע, או כל עוד ניתן לשמור על מנחים ניטראליים מדויקים של האגן והגו. באופן כללי, שלא תחת עומסים גבוהים ניתן לשאוף בשלב האקסצנטרי (ירידה) ולנשוף בשלב הקונצנטרי (עלייה).

(בתמונות : שלבי ביצוע המכרע, ביצוע תקין. בתמונה ימנית: עמדת מוצא. בתמונה מרכזית: מהלך הביצוע. בתמונה שמאלית: סוף טווח הירידה ).  
                                          
 

(בתמונה ימנית: קריסת ברך קדמית פנימה. בתמונה שמאלית: סיבוב חיצוני של ירך ימין).

דגשים בהדרכה: כל הדגשים מן התרגיל הקודם תקפים גם כאן.

תרגיל 3: שכיבות סמיכה

תרגיל זה מהווה דוגמא לדפוס תנועה של דחיפה, המתבצע בשרשרת תנועתית סגורה כנגד משקל הגוף. ניתן לבצע מעמידת שש בשלב התחלתי, ולהתקדם למנח של פלאנק בהמשך.

עמדת המוצא: זהה לתרגילי עמידת שש שנידונו בשלבים המוקדמים יותר.

אופן הביצוע: המדריך מניח מקל לאורכו של גב המודרך, על פי כל ההנחיות שניתנו בשלבים המוקדמים יותר. לאחר שהמודרך מגייס את שרירי הליבה, הוא מכופף את המרפקים ומקרב את הגו לקרקע. ניתן לשנות את מרחק כפות הידיים ומרחק המרפקים מקו האמצע של הגוף לפי הצורך. באופן כללי, שלא תחת עומסים גבוהים ניתן לשאוף בשלב האקסצנטרי (ירידה) ולנשוף בשלב הקונצנטרי (עלייה).

  
(בתמונה הימנית: עמדת מוצא. בתמונה השמאלית: אופן ביצוע).

דגשים בהדרכה: תרגיל זה דורש ייצוב משמעותי באזור חגורת האגן ויש לשים לב למספר דברים:
א. שינויים במנח האגן, עמוד שדרה הלומברי, עמוד השדרה הטורקלי, חגורת הכתפיים והצוואר. מבלי להיכנס למשמעות של כל שינוי אפשרי כזה, נזכור כלל יסוד: עמדת המוצא בתרגול ללא עומס צריכה להישאר זהה לתרגול תחת עומס. בהקשר הזה הכוונה היא שהמקל יישאר באותה פוזיציה בדיוק מעל לגבו של המודרך, בכל שלבי התנועה.

 ב. איכות הייצוב של הגב התחתון. חשוב לוודא שבעת הירידה מטה, כאשר העומסים מתגברים, הבטן נשארת מגויסת פנימה מעט, ולא "גולשת" כלפי חוץ. מצב  כזה יכול להעיד על חוסר יכולת של שרירי הליבה, בעיה בבקרה המוטורית בהפעלתם כנגד עומס או גיוס של שרירים חיצוניים בלבד, כמו הישר הבטני לדוגמא.

במקרים כאלו, יש לבצע את התרגיל בטווח חלקי בלבד, ורק לאחר שזה הושג, יש להתקדם הלאה בטווח התנועה. יש לזכור כי המטרה היא לתרגל בטווח התנועה המלא,  אולם אם לא ניתן להשיג טווח מלא תוך שמירה על טכניקת ביצוע מושלמת, יש לבצע את התרגיל בטווח חלקי ולהתקדם בהדרגה מבלי לפגוע באיכות הביצוע.

ג. בתרגיל זה עלולה להיות נטייה להגברת הקיפוזה הטורקלית עקב שימוש יתר בשרירי החזה ובשרירי הבטן החיצוניים. יש לוודא שזה לא קורה, ולהקטין עומסים במידת הצורך. 

ד. שליטה בטכניקת נשימה: עקרונית נרצה לשאוף בשלב האקסצנטרי (כפיפת המרפקים ולנשוף בשלב הקונצנטרי- יישור המרפקים). יחד עם זאת חשוב מאוד להקפיד על נשימה חזית, בכדי לשמור על תפקוד יעיל של שרירי הליבה, בעיקר בשלב האקסצנטרי.

תרגיל 4: פלאנק אמות על כדור פיטבול+ תנועת אמות לפנים

תרגיל זה דורש יכולת ייצוב גבוהה מאוד של הגו, כנגד עומסים משתנים במספר מישורי תנועה.
במידת הצורך ניתן להתחיל את התרגול עם ברכיים כפופות, בקו ישר מתחת לירכיים, ובהדרגה לעבור ליישור הרגליים. 

 
(בתמונות: ביצוע תקין עם וללא מקל).

עמדת מוצא: הברכיים נחות על הקרקע, שתי האמות נחות על הכדור כאשר המרפקים נמצאים מתחת לקו הכתפיים, והזוית בין הזרועות והגו היא תשעים מעלות. הגו ישר ורחוק מן הכדור.

אופן הביצוע: המדריך מניח מקל לאורך גבו של המודרך, על פי כל ההנחיות שניתנו בשלבים הקודמים. לאחר שהמודרך מגייס את שרירי הליבה, הוא מיישר את שתי רגליו לאחור לעמדת פלאנק. יש להקפיד שהיציבה הכללית ויכולת הייצוב נשמרות. מרגע זה, המודרך מניע את האמות שלו בכיוונים שונים: קדימה ואחורה, לצדדים, ובתנועות מעגליות. התנועות ייצרו עומסים משתנים על הגו ויצריכו יכולת ייצוב ורמת שליטה גבוהה.

(בתמונה הימנית: קריסת האגן והגו. בתמונה השמאלית: כיפוף מוגבר בגב העליון והיפרלורדוזה צווארית).

דגשים בהדרכה: יש לוודא שרק האמות זזות ובשום אופן לא הגו. כמו כן, כל הדגשים שניתנו לגבי איכות הייצוב בשלבים הקודמים תקפים גם כאן. בנוסף, זהו תרגיל מתקדם ומאתגר, ויש לוודא שהמודרך מבצע את הדברים ברמה טכנית מושלמת. אם אינו מצליח, ניתן להוריד את דרגת הקושי לפי הצורך, כפי שנכתב קודם לכן (ניתן כשלב ראשון להניח ברכיים ולהניע את הגו והכדור לפנים תוך שמירת מנחים ניטראליים של עמוד השדרה).

שליטה בטכניקת נשימה: עקרונית נרצה לנשוף ולהדגיש את פעילותם של שרירי הליבה בעת הרחקת הכדור לפנים. חשוב להקפיד במהלך כל התרגיל על נשימה חזית בכדי לוודא פעילות אופטימאלית של שרירי הליבה.

רצוי להתחיל בתרגול באופן מדורג, תוך הנחת ברכיים באופן הבא: המודרך יניח את ברכיו על הקרקע, ואת האמות על הכדור. הוא יגייס את שרירי הליבה ויניע את הכדור לפנים בעזרת האמות ומשקל גופו. באופן זה המנוף שיפעל על עמוד השדרה יגבר בהדרגה, והמודרך יצטרך להפעיל בהתאמה את שרירי הליבה בכדי לייצב את עמוד השדרה. שלב מקדים זה הינו חיוני כי הוא מאפשר בקרה מדויקת במהלך תנועה הדרגתית.

                            
בתמונה השמאלית: עמדת מוצא. זווית של תשעים מעלות בין האמות ובין הגו, תוך שמירה על מנח ניטרלי של עמ"ש. בתמונה האמצעית: תחילת הנעת הגו והאמות לפנים. בתמונה הימנית: סיום טווח הנעת הגו והאמות לפנים.

דגשים בהדרכה: יש לגלגל את הגו והאמות לפנים עד לסף הייצוב של עמוד השדרה-
. Breaking point of neuromascular control
כלומר, יש להמשיך ולנוע לפנים כל עוד מנח עמוד השדרה ניטרלי והטכניקה מושלמת. אין להיכנס לטווח שבו הייצוב לקוי וישנן קומפנסציות כגון קיפוזה מוגברת או לורדוזה מוגברת.

תרגיל 5: כפיפת ירכיים בעזרת כדור פיטבול

שני התרגילים האחרונים יבוצעו בעזרת כדור פיטבול, אשר יוסיף אתגר למערכת ייצוב הגו.
בתרגיל זה על המודרך לשלוט בהיבט חשוב מאוד בעבודה אינטגרטיבית של שרירי הליבה: הפרדת תנועות הירכיים מתנועות הגו. 

 
(בתמונה הימנית: עמדת מוצא תקינה. בתמונה השמאלית: ביצוע תקין).

עמדת מוצא: מנח פלאנק כאשר ברכיי המודרך מונחות מעל כדור פיטבול. 
כפות הידיים בקו ישר מתחת לכתפיים. יש לוודא שהשכמות שטוחות ושהכתפיים רחוקות מן האוזניים.

אופן הביצוע: המדריך מניח מקל לאורך גבו של המודרך, על פי כל ההנחיות שניתנו בשלבים הקודמים. לאחר שהמודרך מגייס את שרירי הליבה, הוא מכופף את ירכיו וברכיו לכיוון הגו. התנועה תימשך כל עוד מנח האגן והגו כולו נשארים ניטראליים. 


                                                  
(בתמונה הימנית: עמדת מוצא תקינה. בתמונה השמאלית: עמדת סיום לקויה- סיבוב מוגבר של האגן לאחור וקיפוזה מתנית).

(בתמונה הימנית: סיבוב מוגבר של האגן לפנים והיפרלורדוזה מתנית. בתמונה המרכזית: סיבוב מוגבר של האגן לאחור ושיטוח הלורדוזה המותנית. בתמונה השמאלית: ביצוע תקין).

דגשים בהדרכה:

א. יש לוודא שהאגן לא מסתובב לאחור, במהלך כל התנועה. מטרת התרגיל היא לבצע את התנועה כל עוד האגן לא נע.

ב. יש לוודא שהמודרך אינו מקשית את גבו יתר על המידה, כתוצאה מעומסים גבוהים מידי או כתוצאה משימוש מוגבר בשרירים חיצוניים שמגבירים את הקיפוזה הטורקלית (ראה תרגיל קודם,סעיף 'דגשים בהדרכה'). הקשתה מוגברת בהקשרים אלה יכולה לבוא לידי ביטוי בלורדוזה מוגברת, חוסר ייצוב ו"כניעה לכוח הכובד", או בקיפוזה מוגברת ועבודת יתר של שרירים חיצוניים.

ג. שליטה בטכניקת נשימה: חשוב להקפיד על נשימה חזית בתרגיל זה. היא חשובה מאוד בעיקר כאשר הברכיים והירכיים נמצאות ביישור, שם העומסים על הגו גבוהים. 

 * יש לוודא שהמודרך אינו מקשית את גבו יתר על המידה, כתוצאה מעומסים גבוהים מידי או כתוצאה משימוש מוגבר בשרירים שמגבירים את הקיפוזה הטורקלית. כמו כן, היכולת להפריד תנועה ולייצר איזון בין שרירים מניעים ושרירים מייצבים חשובה כאן מאוד. פעילות יתר של שרירים כמו שרירי החזה והישר הבטני לדוגמא, ללא בקרה נאותה של השרירים המייצבים, עלולה לגרום לקיפוזה מוגברת בעת הביצוע. בנוסף, יש לשים לב לשריר המשור הקדמי, אשר פועל כמרחיק ומייצב שכמות בתרגיל זה. יש לוודא שהשכמות אכן מתרחקות ומשתטחות כנגד החלק האחורי של כלוב הצלעות בעמדת המוצא, אך לא במידה שהדבר גורם להקשתת הגו ולהגברת הקיפוזה.

סיכום:
המאמר מתאר שיטת עבודה יסודית ומוקפדת להשגת שליטה מלאה בשרירי הליבה בהיבט הייצובי והתנועתי. החלוקה השיטתית לשלבי תרגול נועדה להבטיח שכל מודרך, גם ברמה ההתחלתית ביותר, יוכל לרכוש שליטה ומיומנות בשרירי הליבה. חשוב לזכור שהיכולת לשלוט בשרירי הליבה צריכה לבוא לידי ביטוי באופן אינטגרטיבי עם מרכיבי תנועה נוספים. לכן בשלבים המאוחרים שמנו דגש על הפעלת שרירי הליבה כחלק מתפקוד תנועתי. אנו מאמינים שכל מי שיתנסה בתכנית התרגול המוצעת באופן עקבי, ירכוש יכולות וכלים חשובים מאוד שיתרמו לאיכות התנועה והיציבה בחייו.

נספח (טבלת סיכום) :

מקורות:

Hebert, J.J., Koppenhaver, S.L., Magel, J.S., Fritz, J.M. (2010) The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study. Arch Phys Med Rehabilitation. 91(1):78-85

Hodges, P.W.,  Kaigle Holm A, Holm. S et al  (2003( Intervertebral stiffness of the spine is increased by evoked contraction of transverse abdominis and the diaphragm: In vivo porcine studies. Spine (submitted)

Lee,D. (2004) The pelvic girdle. Churchill Livingstone. 3rd edition.

Richardson, C.A. , Jull, G.A. , Hodges, P.W. , Hides, J.A. (1999) Therapeutic exercise for spinal
segmental stabilization in low back pain- Scientific basis and clinical approach. Churchill Livingstone, Edinburgh

Sahrmann, S. (2001) Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby, 1st Ed.

Sapsford, R.R., Hodges, P.W., Richardson, C.A., Cooper, D.H., Markwell, S.J., Jull, G.A (2001)
Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurology and Urodynamics 20:31

Stokes, I.A.F., et al. (2010) Intra-abdominal pressure and abdominal wall muscular function: Spinal unloading mechanism. Clinical Biomechanics.  doi:10.1016/j.clinbiomech.2010.06.018

אוהד אינטרטור: מדריך קבוצתי ומאמן אישי בתחום התנועה והאימון הגופני, ומטפל בקליניקה של ד"ר גיל זולברג. לומד בחוג לפיזיותרפיה באוניברסיטת תל-אביב. מלמד בכנסים מקצועיים ובקורסים ברחבי הארץ.

• לקבלת מידע נוסף על קורסים, וסדנאות משותפות של גיל ואוהד ניתן לפנות לגיל בכתובת: gill@solberg.co.il
ולאוהד בכתובת: ohadinte@gmail.com